Który test przesiewowy wybrać? Przewodnik po narzędziach do depresji, lęku, traumy i używek

Zanim wybierzesz test przesiewowy: trzy pytania i dwa parametry

Pytanie „który test przesiewowy wybrać" ma sens dopiero po trzech innych. Jaki jest cel: przesiew (czy w ogóle warto badać dalej), ocena nasilenia czy monitorowanie zmiany? Kto odpowiada: dorosły, osoba starsza, pacjent podstawowej opieki czy osoba już leczona? Co zrobisz z wynikiem: dodatni przesiew ma uruchomić pogłębioną rozmowę, nie zamknąć jej. Czym jest kwestionariusz przesiewowy i jak go wprowadzić do rozmowy, wyjaśnia wpis o kwestionariuszach i testach przesiewowych.

Dwa parametry warto znać przy każdym narzędziu: czułość (odsetek osób z problemem, u których test wychodzi dodatnio) i swoistość (odsetek osób bez problemu, u których wychodzi ujemnie). Nawet dobre wartości nie dają pewności, bo wartość predykcyjna dodatniego wyniku zależy od częstości problemu w badanej grupie: ten sam test wśród losowych studentów da więcej fałszywych alarmów niż w poradni (Parikh i wsp., 2008). Dlatego przesiew jest zawsze początkiem, nie końcem.

Depresja i nastrój: PHQ-9, GDS-15, ASRM

PHQ-9 to dziewięć pozycji o ostatnich dwóch tygodniach, każda 0-3, suma 0-27. W badaniu walidacyjnym próg 10 miał czułość 88% i swoistość 88% dla dużej depresji, a progi 5, 10, 15 i 20 wyznaczają nasilenie łagodne, umiarkowane, umiarkowanie ciężkie i ciężkie (Kroenke i wsp., 2001). Metaanaliza danych indywidualnych z 58 badań potwierdziła próg 10 jako najlepiej równoważący czułość (0,88) i swoistość (0,85) (Levis i wsp., 2019). Narzędzie pierwszego wyboru u dorosłych, do przesiewu i do monitorowania.

GDS-15 to piętnaście pytań tak/nie o ostatni tydzień dla osób starszych; wynik powyżej 5 wymaga dokładnego wywiadu, a powyżej 10 niemal zawsze wiąże się z depresją; skala jest w domenie publicznej (Stanford, GDS). Format tak/nie ułatwia pracę, o której mówi wpis wywiad z osobą starszą.

ASRM patrzy na nastrój z drugiej strony: pięć pozycji o ostatnich 7 dniach, każda 0-4, suma 0-20; wynik 6 lub wyższy wskazuje na wysokie prawdopodobieństwo stanu maniakalnego lub hipomaniakalnego, a skala nadaje się do monitorowania (APA, DSM-5 Level 2 Mania). W pracy źródłowej próg powyżej 5 dał czułość 85,5% i swoistość 87,3% (Altman i wsp., 1997). Sięgnij po nią, gdy „dobre okresy" pacjenta brzmią zbyt dobrze.

Lęk i objawy somatyczne: GAD-7, PHQ-15

GAD-7 ma siedem pozycji o ostatnich dwóch tygodniach, suma 0-21. Próg 10 optymalizował czułość (89%) i swoistość (82%) dla lęku uogólnionego (Spitzer i wsp., 2006); w dużej próbie psychiatrycznej alfa Cronbacha wyniosła 0,88, a autorzy sugerowali próg 8 dla zaburzeń lękowych ogółem (Johnson i wsp., 2019). Mierzy lęk uogólniony, nie panikę ani fobię społeczną, więc dodatni wynik to zaproszenie do pytania, czego dokładnie pacjent się boi.

PHQ-15 to piętnaście objawów somatycznych z ostatnich 4 tygodni, każdy 0-2, suma 0-30; progi 5, 10 i 15 oznaczają niskie, średnie i wysokie nasilenie, a w próbie ogólnej alfa wyniosła 0,82 (Kocalevent i wsp., 2013). Autorzy opisują go jako narzędzie do przesiewu w kierunku somatyzacji i monitorowania nasilenia (Kroenke i wsp., 2002). Wysoki wynik nie mówi, czy objawy mają przyczynę somatyczną; o tym rozstrzyga lekarz, a ty pytasz o ciało i leczenie bez oceniania.

Trauma i ryzyko samobójcze: PC-PTSD-5, PCL-5, ASQ

PC-PTSD-5 to pytanie bramkowe o ekspozycję na traumę i pięć pytań tak/nie o ostatni miesiąc, zaprojektowane dla podstawowej opieki. W próbie 398 weteranów pole pod krzywą ROC wyniosło 0,941; próg 3 maksymalizował czułość (0,93), a próg 4 równoważył błędy (Prins i wsp., 2016). Dodatni wynik oznacza prawdopodobne PTSD i wymaga dalszej oceny, np. wywiadem CAPS-5 lub kwestionariuszem PCL-5 (National Center for PTSD).

PCL-5 ma dwadzieścia pozycji odpowiadających objawom PTSD według DSM-5, dotyczy ostatniego miesiąca, suma 0-80; wynik 31-33 wskazuje na prawdopodobne PTSD, spadek o 10 punktów traktuje się jako odpowiedź na leczenie, a narzędzie jest w domenie publicznej. Daje rozpoznanie tylko wstępne: standardem pozostaje wywiad kliniczny (National Center for PTSD).

ASQ to cztery pytania tak/nie na około 20 sekund; powstał dla osób w wieku 10-21 lat na oddziałach ratunkowych, później potwierdzono trafność u dorosłych, jest bezpłatny (NIMH, ASQ Toolkit). W badaniu źródłowym u pacjentów medycznych czułość wyniosła 96,9%, swoistość 87,6%, a wartość predykcyjna ujemna 99,7% (Horowitz i wsp., 2012). Dodatni wynik uruchamia krótką ocenę bezpieczeństwa prowadzoną przez przeszkolonego klinicystę. W Polsce całodobowo i bezpłatnie działają m.in. 800 70 2222 (Centrum Wsparcia dla dorosłych w kryzysie psychicznym), 116 123 (dorośli), 116 111 (dzieci i młodzież) oraz 112 w bezpośrednim zagrożeniu życia (Policja, pomoc w sytuacjach kryzysowych). Rozmowę o myślach samobójczych prowadź spokojnie i wprost; przesiew jej nie zastępuje.

ADHD i samoocena: ASRS część A, RSES

ASRS v1.1 powstał w grupie roboczej WHO; pełna wersja ma 18 pytań o ostatnie 6 miesięcy, a część A (6 pytań) jest przesiewem: cztery lub więcej zaznaczeń w zacienionych polach oznaczają obraz wysoce zgodny z ADHD u dorosłych i potrzebę dalszej diagnostyki (ASRS v1.1 Symptom Checklist). W próbie walidacyjnej sześciopozycyjny przesiew miał czułość 68,7% i swoistość 99,5% (Kessler i wsp., 2005): rzadko fałszywie alarmuje, ale sporo przypadków przepuszcza, więc ujemny wynik nie zamyka tematu.

RSES nie jest przesiewem w kierunku zaburzenia: mierzy ogólną samoocenę dziesięcioma stwierdzeniami na skali czterostopniowej, suma 0-30, bez ustalonych progów; rekomendowana od 15. roku życia, bezpłatna (PhenX Toolkit, RSES). Używaj jej do opisu zasobów i obrazu siebie, nie do „wykrywania" czegokolwiek.

Używki: CAGE, CUDIT-R

CAGE to cztery pytania o picie w ciągu całego życia; za próg uznaje się zwykle dwie lub więcej odpowiedzi twierdzących, czułość w różnych populacjach wynosiła 61-100%, a swoistość 77-96%; narzędzie opracowano na znanych przypadkach uzależnienia, głównie wśród białych mężczyzn, i słabiej działa u kobiet (NIAAA). Przegląd rzetelności i trafności dodaje, że nie nadaje się do mniej nasilonych wzorców picia (Dhalla i Kopec, 2007). Istnieją też inne narzędzia, m.in. AUDIT i WHO-5, które tu pomijam.

CUDIT-R ma osiem pozycji o ostatnich 6 miesiącach, suma 0-32; wynik 8 lub więcej wskazuje na ryzykowne używanie konopi, a 12 lub więcej na możliwe zaburzenie wymagające interwencji (bpac, CUDIT-R); w badaniu źródłowym czułość wyniosła 91%, a swoistość 90% (Adamson i wsp., 2010). Żaden z tych kwestionariuszy nie zadziała, jeśli pacjent nie czuje się bezpiecznie; jak pytać, żeby usłyszeć prawdę, mówi wpis o alkoholu i innych używkach.

Tabela zbiorcza: 12 narzędzi w jednym miejscu

| Narzędzie | Co mierzy | Dla kogo | Pozycje | Okres | Uwagi i ograniczenia | |---|---|---|---|---|---| | PHQ-9 | objawy depresji, nasilenie | dorośli | 9 | 2 tygodnie | próg 10; przesiew i monitorowanie | | GAD-7 | lęk uogólniony | dorośli | 7 | 2 tygodnie | próg 10 (lub 8); nie różnicuje innych zaburzeń lękowych | | PHQ-15 | nasilenie objawów somatycznych | dorośli | 15 | 4 tygodnie | nie rozstrzyga o przyczynie objawów | | PCL-5 | objawy PTSD wg DSM-5 | dorośli po traumie | 20 | miesiąc | 31-33 prawdopodobne PTSD; rozpoznanie wstępne | | PC-PTSD-5 | przesiew PTSD | podstawowa opieka | 5 + bramka | miesiąc | próg 3 lub 4; wymaga dalszej oceny | | ASQ | ryzyko samobójcze | 10-21 lat, także dorośli | 4 | aktualnie i w przeszłości | dodatni wynik uruchamia ocenę bezpieczeństwa | | ASRS cz. A | przesiew ADHD | dorośli | 6 (z 18) | 6 miesięcy | wysoka swoistość, umiarkowana czułość | | ASRM | objawy manii i hipomanii | dorośli | 5 | 7 dni | próg 6; monitorowanie | | GDS-15 | depresja u osób starszych | osoby starsze | 15 | tydzień | tak/nie; powyżej 5 wywiad | | CAGE | problem alkoholowy | dorośli | 4 | całe życie | 2+ odpowiedzi; słabszy u kobiet i przy piciu ryzykownym | | CUDIT-R | używanie konopi | używający konopi | 8 | 6 miesięcy | 8+ ryzykowne, 12+ możliwe zaburzenie | | RSES | ogólna samoocena | od 15 lat | 10 | bez okresu | brak progów; opis zasobów, nie przesiew |

Jak łączyć kwestionariusz z wywiadem i czego nie robić

Kwestionariusz wprowadź po nawiązaniu kontaktu i po pierwszym opisie problemu, nie zamiast niego. Powiedz, po co go dajesz, policz sumę sam i wróć z nią do rozmowy: dodatni wynik to lista obszarów do dopytania, ujemny nie zwalnia z pytania wprost, zwłaszcza o ryzyko. Nie czytaj pacjentowi pozycji jak ankiety; rozmawiaj o obszarach, których dotyczą, własnymi słowami. Nie przenoś progów między populacjami (próg dla weteranów nie jest progiem dla studentów), nie dawaj GDS-15 trzydziestolatkowi ani nie traktuj PHQ-9 jako rozstrzygnięcia o depresji. Każde z tych narzędzi powstało w innym kontekście i w innym systemie klasyfikacji; wynik interpretujesz w świetle wywiadu, nie odwrotnie.

Jak przećwiczyć to w MindCase

W MindCase w trakcie rozmowy z pacjentem AI możesz zlecić kwestionariusz: dostępne są m.in. PHQ-9, GAD-7, PHQ-15, PCL-5, PC-PTSD-5, ASQ, ASRS, ASRM, GDS-15, CAGE, CUDIT-R i RSES, czyli dwanaście narzędzi z tej tabeli. Arkusz nie pokazuje sumy punktów; liczysz ją sam i decydujesz, co z nią zrobić. Ćwiczenie doboru: pacjent zgłasza „zmęczenie i brak energii", a ty wybierasz między PHQ-9, PHQ-15 i GAD-7 i uzasadniasz wybór, zanim zlecisz. Inne: pacjent minimalizuje picie, więc sprawdzasz, czy CAGE coś zmienia w rozmowie, czy tylko potwierdza to, co już usłyszałeś.

Jeśli nie wiesz, które narzędzie pasuje do tej osoby i tego momentu, zapytaj superwizora AI; po sesji raport w 6 wymiarach pokaże, czy przesiew wzbogacił wywiad, czy go zastąpił. Żeby przećwiczyć dobór narzędzi na 60 pacjentach z ukrytym rozpoznaniem, załóż konto w MindCase. Pacjenci są fikcyjni, a MindCase to narzędzie edukacyjne: to trening, nie diagnoza; rozstrzyga ocena kliniczna.

Źródła

• Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B. (2001). The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. J Gen Intern Med. link
• Levis B., Benedetti A., Thombs B.D. (2019). Accuracy of Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) for screening to detect major depression: individual participant data meta-analysis. BMJ. link
• Spitzer R.L., Kroenke K., Williams J.B., Löwe B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD-7. Arch Intern Med. link
• Kocalevent R.D., Hinz A., Brähler E. (2013). Standardization of a screening instrument (PHQ-15) for somatization syndromes in the general population. BMC Psychiatry. link
• National Center for PTSD (b.d.). PTSD Checklist for DSM-5 (PCL-5). link
• Prins A., Bovin M.J., Smolenski D.J. i wsp. (2016). The Primary Care PTSD Screen for DSM-5 (PC-PTSD-5). J Gen Intern Med. link
• NIMH (b.d.). Ask Suicide-Screening Questions (ASQ) Toolkit. link
• Kessler R.C., Adler L., Ames M. i wsp. (2005). The World Health Organization Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS). Psychol Med. link
• Altman E.G., Hedeker D., Peterson J.L., Davis J.M. (1997). The Altman Self-Rating Mania Scale. Biol Psychiatry. link
• Adamson S.J., Kay-Lambkin F.J., Baker A.L. i wsp. (2010). An improved brief measure of cannabis misuse: the CUDIT-R. Drug Alcohol Depend. link